2015临床助理医师实践技能必考知识点:黄疸的鉴别诊断与诊断

来源:医学考试网 时间:2015-07-28 20:24 点击:次 字体设置:

  (1)年龄与性别:婴儿期黄疸常见于新生儿生理性黄疸和病理性黄疸,两者的鉴别见表7;儿童期至30岁以前,是病毒性肝炎的高发年龄;30~50岁男性是肝硬化和原发性肝癌的高发人群;50岁以上是肿瘤高发期.男性胰头癌较多见,女性胆管癌较常见。

  

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  (2)黄疸特征:①了解皮肤、黏膜发黄与饮食的关系,以便与高胡萝卜素血症等进行鉴别;②黄疸起病情况:如起病急或缓,是否有多人同时发病,同时多人发病常见于病毒性肝炎;③了解黄疸持续的时间与波动情况,有利于梗阻性黄疸与肝细胞性黄疸的鉴别诊断;④黄疸对全身状况的影响:肝细胞性黄疸的程度与肝功能损害程度呈正相关;先天性胆红素代谢障碍者一般情况良好。

  (3)伴随症状:①黄疸伴发热:常见于病毒性肝炎、肝脓肿、急性溶血性疾病、大叶性肺炎等。病毒性肝炎、急性溶血性疾病可先有发热后出现黄疸;②黄疸伴上腹剧烈疼痛:多见于胆道结石、肝脓肿、胆道蛔虫病;右上腹剧痛、寒战高热、黄疸为夏科三联征,提示有急性化脓性胆管炎;持续性右上腹钝痛或胀痛可见于病毒性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌;③黄疸伴肝大:肝脏轻度至中度肿大、质地软或中等硬度、表面光滑,常见于病毒性肝炎、急性胆道感染、胆道阻塞,而肝脏明显肿大、质地硬、表面不平,则更多见于肝硬化、原发性肝癌;④黄疸伴胆囊肿大:提示胆总管阻塞,常见于胰头癌、壶腹癌或胆总管癌等;⑤黄疸伴腹水:多见于重型肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌等。

  (4)诊疗过程问诊:患病以来是否到过医院就诊,做过哪些检查,如血常规和末梢血涂片、尿常规、粪便检查、肝肾功能、血胆红素测定、腹部B超及CT等影像学检查等,结果如何?是否接受过任何治疗,具体治疗措施?疗效如何?

  (5)发病以来的一般情况如何:如饮食、尿性状及尿量、粪便颜色、睡眠情况,体重有无明显变化等。

  (6)既往史:有无肝炎病毒感染及肝胆疾病史、与病毒性肝炎患者接触史、与毒物和药物接触史、输血史、不洁饮食史、饮酒史、疫水接触史等。

  (7)母亲在妊娠和生育期间有无输血、用药和接触毒物史等。(8)遗传病及家族性疾病史。

  2.体征

  (1)皮肤色泽:溶血性黄疸患者的皮肤多为柠檬色,肝细胞性黄疸呈浅黄色或金黄色,胆汁淤积性黄疸持续时间长者皮肤可为黄绿色、深绿色或绿褐色。

  (2)其他皮肤改变:肝硬化或原发性肝癌患者可有皮肤色素沉着、慢性病容、肝掌、蜘蛛痣或毛细血管扩张、出血疹、腹壁静脉曲张等;胆汁淤积性黄疸患者可有色素沉着及眼睑黄瘤等;皮肤黏膜苍白在溶血性黄疸患者中更常见。

  (3)肝脏情况:急性肝炎患者的肝脏多肿大、质地柔软,并常有压痛;肝硬化患者的肝脏质地硬、表面可呈结节状;肝癌患者的肝脏多进行性肿大、质地硬、表面不平,医学考试网,可闻及血管鸣;当发生急性肝坏死时,肝浊音界缩小;淤血性肝病患者肝脏多肿大、质地中等,可有压痛,可有颈静脉怒张和肝一颈静脉回流征。

  (4)脾脏情况:肝硬化失代偿期,脾脏可肿大。

  (5)胆囊肿大:胰头癌、壶腹癌、胆总管癌可引起胆囊肿大.肿大的胆囊表面光滑、可移动、无压痛,即所谓Courvoisier征。

  3.辅助检查

  (1)实验室检查:根据血液生化及尿常规检查可以对黄疸作出初步的分类,见表8。

  

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  全血细胞检查、外周血涂片镜检破碎红细胞或红细胞碎片和红细胞形态、网织红细胞计数、红细胞渗透性脆性试验、含铁血黄素尿检测、骨髓增生情况等分析对于溶咀性贫血的诊断与鉴别诊断具有重要的价值。

  (2)其他检查:①B型超声波检查:对判断肝脏大小、形态、肝内有无占位性病变、胆囊大小及胆道系统有无结石与扩张、胰腺有无病变有较大帮助;②X线检查:胆道造影可发现胆道闭索及胆管扩张等;③电子计算机体层扫描(CT)能够显示肝、胆、胰等部位的病变;④磁共振成像(MRI)对鉴别肝外阻塞性黄疸与肝细胞性黄疸有一定的帮助。

  4.诊断思路(图11)

  

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