临床执业医师实践技能必考题(3)

来源:医学考试网 时间:2011-05-22 12:04 点击:次 字体设置:

 

21号题:患者男性,45岁,诉心悸15年,活动后加重,且可出现呼吸困难和胸痛,曾诊为“主动脉瓣关闭不全”,来院检查。(18分)

  考试与评分标准:

  (1)、考官问:你作为接诊医师,根据病史,除测血压和心脏体检外,在血管检查方面还有那些体检项目可有助于诊断?(3分)

  答:测脉搏(0.5分)、脉律(0.5分)、水冲脉检查(0.5分)、颈动脉搏动触诊(0.5分)、

  毛细血管博动征(0.5分)、枪击音检查(0.5分)。

  (2)、考官指定考生做毛细血管博动征、水冲脉检查。要求考生边检查边解释。(考官提示,如果本病例是典型的“主动脉瓣关闭不全”,则此两项检查可见何种阳性体征)(12分)

  答: A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

  B、毛细血管搏动征检查方法正确(5分)

  检查***作正确(3分):用手指轻压被检查者指甲末端(或以玻片轻压被检查者口唇粘膜)。

  解释正确(2分):典型的“主动脉瓣关闭不全”甲床下可见局部发白,发生有规律的红、白交替改变,即为毛细血管搏动征阳性。

  C、水冲脉检查方法正确(5分)

  检查***作正确(3分):检查者握紧被检查者手腕掌面,将其前臂高举超过头部触诊。

  解释正确(2分):有水冲脉者可使检查者明显感知犹如水冲的脉搏,此系脉压增大所致。

  D、查体结束爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

  (3)、提问:(3分)

  严重主动脉瓣关闭不全时,心脏听诊在什么部位可听见何种杂音?并描述听到的杂音。

  答:在主动脉瓣区或主动脉瓣第二听诊区(要求在人体上具体指出部位),在舒张期可闻及叹气样杂音,(1分),如果让患者上身以前倾的坐位时则最易听清杂音(1分),在心尖区可听到舒张期杂音(Austin-Flint杂音)(1分)。

  22号题:患者男性,45岁,诉心悸15年,稍活动,便觉胸痛和出现呼吸困难,曾诊为“主动脉瓣关闭不全”,今来院就诊。(18分)

  考试与评分要点:

  (1)、考官问:你作为接诊医师,根据病史在测血压和心脏视诊时可能有那些发现有助于诊断? (3分)

  答:测血压可发现脉压加大(1.5分),心脏视诊可能发现心尖搏动向左下移位(1.5分)。

  (2)、考官指定考生做心脏视诊和心脏听诊检查(在被检查者人体上做检查演示)(12分)。

  A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

  B、心脏视诊(5分)

  l 被检查者仰卧位(或坐位),正确暴露胸部。(例:仰卧位时,上至颈以下,下至中上腹,两侧至腋中线)。(1分)(暴露不规范扣分)

  l 检查者站在被检查者右侧(1分),其视线先与胸部同水平开始视诊(1分),仔细观察心前区有无隆起及异常搏动,然后正俯视整个前胸(1分),观察心尖搏动范围与位置(1分)。

  C、心脏听诊(5分)(要求在心脏5个听诊区进行听诊***作演示)

  从二尖瓣区开始(1分)――肺动脉瓣区(1分)――主动脉瓣区(1分)――主动脉瓣第二听诊区(1分)――三尖瓣区(1分)。(每个听诊区位置正确,且听诊顺序正确方能得分,若听某诊区虽位置正确,但听诊顺序不对,应扣分。)

  D、查体结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

  (3)提问(3分) 如果本病例是典型的“主动脉瓣关闭不全”(非重度返流者),在主动脉瓣区或主动脉瓣第二听诊区可听到什么?

  答:可闻及叹气样,递减型(1分),舒张期(1分),向胸骨左下方及心尖区传导(1分)。

  23号题:患者女性,30岁,自幼体弱。易感冒,咽痛,经常咳嗽,常呈现劳力性呼吸困难,近日出现夜间阵发性呼吸困难,坐起后稍好转。在外院疑诊为“风湿性心脏病,二尖瓣狭窄”,患者来院诊治。(18分)

  考试与评分标准:

  (1)、考官问:你作为接诊医师,体格检查过程中在对本病例心脏视诊方面应特别注意那些内容? (3分)

  答:心前区有无隆起(1分)或凹陷(1分),心尖搏动位置与范围是否左移和弥散(1分)。

  (2)、考官指定考生做心脏视诊,并要求考生正确叙述被检查者心尖搏动的范围(12分)。

  A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

  B、被检查者仰卧位(或坐位),正确暴露胸部。(1分)

  例:仰卧位时,上至颈以下,下至中上腹,两侧至腋中线。(暴露不规范扣分)

  C、视诊法正确(5分)

  检查者站在被检查者右侧(1分),其视线先与胸部同水平开始视诊(1分),仔细观察心前区有无隆起及异常搏动(1分),然后正俯视整个前胸(1分),观察心尖搏动范围与位置(1分)。

  D、要求考生正确叙述被检查者心尖搏动范围(被检查者必须平卧位)(4分)

  l 能够正确指出被检查者真实心尖搏动在第几肋间?在锁骨中线内侧还是外侧?(2分)

  (正常成人于第5肋间,左锁骨中线内侧0.5-1.0cm。)

  l 能够正确描述被检查者心尖搏动范围及是否正常?(2分)

  正常成人搏动范围直径为2.0-2.5cm。

  E、查体结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

  (3)提问(3分) 心前区隆起常见于什么疾病?

  答:先天性心脏病(1分),儿童期风湿性心瓣膜病的二尖瓣狭窄心脏病(1分),主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张(1分)。

  24号题:患儿女性,10岁,自幼体弱。易感冒,咽痛,经常咳嗽,在体育课时,常呈现劳力性呼吸困难。近日出现夜间阵发性呼吸困难,坐起后稍好转。在外院疑诊为“风湿性心脏病,二尖瓣狭窄”,患者来院诊治。(18分)

  考试与评分标准:

  (1)、考官问:你作为接诊医师,体格检查过程中在对本病例心脏触诊时可能有那些发现?(3分)

  考生答:心尖区有舒张期震颤(1分),右心室肥大时心尖搏动左移(1分),胸骨左下缘或剑突下可触及右心室收缩期抬举样搏动(1分)。

  (2)、考官指定考生做心脏叩诊检查(12分)。

  A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

  B、叩诊手法正确(4分)

  叩诊前,考生将双手搓擦暖和(1分),然后以左手中指第一、二指节为叩诊板指,平置于心前区拟叩诊的部位,板指与肋间平行(1分),右手指自然弯曲,以中指指端叩击左手中指(板指)第二指骨的前端,叩击方向与叩诊部位的体表垂直(1分),叩诊时应以腕关节和指关节的活动为主,叩击动作要灵活、短促、富有弹性,每次叩击2-3次(1分)。

  C、叩诊演示正确(6分)

  左侧:在心尖搏动外2-3cm处开始叩诊(1分),由外向内部至浊音出现,逐个肋间向上,直至第二肋间(2分);右界叩诊:先扣出肝上界(1分),然后于其上一肋间由外向内至叩出浊音止,逐一肋间向上叩诊,直至第二肋间(2分)。

  D、查体结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

  (3)提问(3分)

  如果患儿是典型的“心房间隔缺损”,在胸骨左缘第二肋间可听到何种杂音?

  答:可听到收缩期(1分),吹风样杂音(1分),呈喷射型(1分)杂音。

  25号题:患者男性,16岁,经常出现头晕、心悸,1年前曾诊断“先天性心脏病,主动脉瓣狭窄”。现头晕、心悸症状加重,且心前区有绞痛感,来院要求重新检查。(18分)

  考试与评分标准:

  (1)、考官问:你作为接诊医师,体格检查时,结合本病例在心脏触诊方面可能发现的体征? (3分)

  考生答:触诊:心尖搏动有力(1分),呈抬举样(1分),胸骨右缘第二肋间可触及收缩期震颤(1分)。

  (2)、考生叙述视诊主要内容并能正确叙述被检查者心尖搏动范围,以及叙述心前区异常搏动常见部位(12分)。

  A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

  B、考生叙述心脏视诊主要内容(3分):

  心前区隆起与凹陷(1分),心尖搏动位置与范围(1分),心前区异常搏动(1分)。

  C、考生正确描述被检查者心尖搏动范围(被检查者必须平卧位)(4分)

  l 能够正确指出被检查者真实心尖搏动在第几肋间(1分)?在左锁骨中线内侧还是外侧?(1分) 正常成人在第5肋间,左锁骨中线内侧0.5-1.0cm。

  l 能够正确描述被检查者真实心尖搏动范围(直径约多少cm)(1分)及是否正常?(1分) 正常成人搏动范围直径为2.0-2.5cm。

  D、心前区常见异常搏动的常见部位(要求考生在人体上指出其部位)(3分);

  胸骨左缘第3-4肋间搏动(1分),剑突下搏动(1分),心底部异常搏动(1分)。

  E、检查结束爱伤意识。(1分) 态度、语言(告知)、动作

  (3)提问(3分) 何为脉压?脉压减小有什么临床意义?

  答:收缩压与舒张压之差为脉压(1分)。当脉压小于30mmHg时谓脉压减小(1分)。可见于主动脉瓣狭窄、严重心力衰竭、心包积液(答出2个即可得1分)。

  26号题:患者男性,20岁,10天前因发热、咽痛、全身酸痛,在外院诊为“病毒性感冒”。服药后热度有所下降,咽痛好转,但觉心悸、乏力。今来院做进一步检查(18分)。

  考试与评分标准:

  (1)、考官问:你作为接诊医师,在心脏听诊方面应重点注意查那些体征? (3分)

  考生答:听诊:心率(1分)、心律(0.5分)、心音(0.5分)、杂音(0.5分)和额外心音(0.5分)。

  (2)、为被检查者做心尖搏动区触诊(可用单一示指指腹触诊,需确认和指出心尖搏动最强点所在体表位置)以及做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊(12分)。

  A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

  B、心尖搏动触诊手法正确(4分)

  l 触诊手法正确(3分) 考生先将双手搓擦暖和(1分),然后用右手全手掌开始检查,置于心前区(1分),然后用手掌尺侧(小鱼际)或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊(1分),也可用单一手指指腹触诊。

  l 指出被检查者心尖搏动最强点正确(1分)

  心尖搏动最强点在第几肋间?在锁骨中线内侧或外侧。(指点不正确不能得分)

  C、考生做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊(6分)

  l 心脏震颤触诊(2分)

  用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位,以触知有无微细的震动感。

  l 心包摩擦感触诊(4分)

  触诊手法正确:用上述触诊手法;正确部位:在胸骨左缘第3-4肋间触诊(2分),能说出如何让触诊满意的条件:被检查者胸前倾位,注意收缩期、呼气末触诊感觉。(2分)

  D、检查结束爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

  (3)提问(3分) 临床上凡心前区触到震颤即肯定心脏有器质性病变,对不对?为什么?

  答:对(1分)。凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变,因为心脏瓣膜病变尤其主动脉瓣、二尖瓣狭窄或重度二尖瓣闭锁不全及室间隔缺损、动脉导管未闭,均可引起震颤(2分)。

  27号题:患者男性,31岁,10年前被确诊为心脏病,二尖瓣关闭不全。半月来出现劳力性呼吸困难,且逐渐加重。近2天夜间突发呼吸困难,阵咳,咳出粉红色泡沫样痰。(18分)。

  考试与评分要点:

  (1)、考官问:你作为接诊医师,在对心脏进行视、触、叩、听检查时,可能会发现那些体征? (3分)

  考生答:可能发现的体征:视诊:心尖搏动向左下移动(0.5分);触诊:心尖搏动有力,呈抬举样(0.5分);叩诊:心浊音界可向左下扩大(0.5分);听诊:心率加快(0.5分),心尖区可闻及全收缩期吹风样杂音(0.5分),心尖区有时可能闻及舒张期奔马律(0.5分)。

  (2)、考官指定考生做心界叩诊演示(12分)。

  A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

  B、叩诊手法、姿势正确(2分)

  考生将自己的双手搓擦使之暖和(0.5分),然后以左手中指第一、二指节为叩诊板指(0.5分),平置于心前区拟叩诊的部位(0.5分),右手指自然弯曲,以中指指端叩击左手指板(0.5分)。

  C、叩出实际心浊音界,并能在被检查者胸廓体表量出心浊音界(8分)。

  叩诊手法同前,自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊(1分),由外向内扣至由清变浊时作出标记(1分),再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间,将其标记点记录下来(1分)。并测量其与前正中线距离(1分),右侧自肝浊音界上一肋间叩起(1分),方法同上(2分)。测量左锁骨中线与前正中线的距离(1分),其结果应与正常人浊音界基本相符。

  正常人心相对浊音界(参考值):

  右 界(cm) 肋 间 左 界(cm)

  2-3 Ⅱ 2-3

  2-3 Ⅲ 3.5-4.5

  3-4 Ⅳ 5-6

  Ⅴ 7-9

  (左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm)

  D、查体结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

  (3)提问(3分) 疑为心包积液时,心脏叩诊时应注意什么?

  答:疑为心包积液时,叩诊时令被检查者改变体位,叩出心浊音界变化(1分):卧位时心底部浊音界增宽(1分);坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样(1分)。

  28号题:患者男性,52岁,1年前曾因左心衰竭经抢救后缓解。近3个月病情又逐渐加重,食欲不振,时有呕吐,上腹饱胀感,肝区隐痛,尿量减少。疑为 “慢性右心衰竭”。收治入院(18分)。

  考试与评分标准:

  (1)、考官问:你作为接诊医师,在视诊面、颈部及下肢触诊时,可能会发现那些体征有助于慢性右心衰竭的诊断? (3分)

  答:视诊:面部口唇紫绀(1分)、颈静脉怒张(1分)、下肢有凹陷性水肿(下垂性水肿)(1分)。

  (2)、考官指定考生做心脏叩诊***作(要求考生边***作边叙述)(12分)。

  A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

  B、叩诊手法、姿势正确(2分)

  考生将自己的双手搓擦使之暖和(0.5分),然后以左手中指第一、二指节为叩诊板指(0.5分),平置于心前区拟叩诊的部位(0.5分),右手指自然弯曲,以中指指端叩击左手指板(0.5分)。

  C、叩出实际心浊音界,并能在被检查者胸廓体表量出心浊音界(8分)。

  叩诊手法同前,自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊(1分),由外向内扣至由清变浊时作出标记(1分),再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间,将其标记点记录下来(1分)。并测量其与前正中线距离(1分),右侧自肝浊音界上一肋间叩起(1分),方法同上(2分)。测量左锁骨中线与前正中线的距离(1分),其结果应与正常人浊音界基本相符。

  正常人心相对浊音界(参考值):

  右 界(cm) 肋 间 左 界(cm)

  2-3 Ⅱ 2-3

  2-3 Ⅲ 3.5-4.5

  3-4 Ⅳ 5-6

  Ⅴ 7-9

  (左锁骨中线距前正中线为8-10cm)

  D、查体结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

  (3)提问(3分) 何谓梨形心?提示什么病变?

  答:叩诊时,胸骨左缘第2、3肋间心浊音界增大,心腰丰满或膨出,心浊音界似梨形(1分)。提示二尖瓣狭窄心脏病。(2分)

29号题:患者男性,60岁,间断心悸、胸闷1周。自测脉搏有“停搏”现象。来院就诊(18分)。

  考试与评分标准:

  (1)、考官问:你作为接诊医师,结合本病例在心脏听诊方面应重点注意那些内容?(3分)

  答:心脏听诊时应重点注意:心率(可与脉率相比较)(1分)、心律(是否齐整、有无早搏)(1分)、心音(注意强弱)有无杂音(1分)。

  (2)、考官指定考生在被检查者人体上正确指出常用的心脏5个听诊区的名称和位置(13分)。

  A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

  B、考生在被检查者人体上指出5个听诊区的名称和位置(8分)

讲出听诊区名称

指出具体位置

二尖瓣区(又称心尖区)(1分)

位于心尖搏动最强点,正常位于左锁骨中线内侧第5肋间处(1分)

肺动脉瓣区(0.5分)

在胸骨左缘第二肋间(1分)

主动脉瓣区(0.5分)

在胸骨右缘第二肋间(1分)

主动脉瓣第二听诊区(0.5分)

在胸骨左缘第三肋间(1分)

三尖瓣区(0.5分)

在胸骨下端左缘,即胸骨左缘第4-5肋间(1分)

  C、听诊演示顺序正确(3分)

  从二尖瓣区开始(0.5分)――肺动脉瓣区(0.5分)――主动脉瓣区(0.5分)――主动脉第二听诊区(0.5分)――三尖瓣瓣区(0.5分)。逆时针方向(0.5分)。听诊过程中漏一项扣0.5分。

  D、查体结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

  (3)提问(3分) 如果心尖部听到舒张期杂音时,听诊时应注意什么?

  答:要注意杂音的特点,粗糙还是柔和,杂音是递增还是递减(1分),杂音出现于舒张期的中晚期还是早期(1分),体位与杂音的关系,杂音是否传导(1分)。

  30号题:患儿13岁,自幼发现“先天性心脏病――心房间隔缺损”,现来院进一步诊治(18分)。

  考试与评分标准:

  (1)、考官问:你作为接诊医师,在心脏触诊和扣诊检查时,应重点注意那些内容?(3分)

  考生答:心脏触诊:应注意心前区胸骨左缘有无抬举样搏动(1分),有无震颤(1分);心脏叩诊:应注意心界是否增大(1分)。

  (2)、考官令考生叙述心脏听诊主要内容,正确描述并指出被检查者心脏5个瓣膜听诊区的位置、名称,并做心脏听诊顺序演示(12分)。

  A、查体前,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

  B、考生叙述心脏听诊主要内容(5分)

  心率(1分)、心律(1分)、心音(1分)、杂音(1分)、心包摩擦音(0.5分)和额外心音(0.5分)。

  C、考生在被检查者人体上指出5个听诊区的名称及规范听诊顺序演示(5分)

  从二尖瓣区开始(0.5分),位于心尖搏动最强点,(又称心尖区)(0.5分)――肺动脉区(0.5分),在胸骨左缘第二肋间(0.5分)――主动脉瓣区(0.5分),位于胸骨右缘第二肋间(0.5分)――主动脉瓣第二听诊区(0.5分),在胸骨左缘第三肋间(0.5分)――三尖瓣区(0.5分),在胸骨左缘第4-5肋间(0.5分)。

  D、检查结束,爱伤意识。(1分)态度、语言(告知)、动作

  (3)提问(3分)

  心尖区收缩期杂音记录为“3/6”级是什么意思? 能否判断有器质性心脏病?

  答:“3/6”分子“3”表示杂音响度为3级(1分),分母“6”级为杂音强度采用Levine6级分级法(1分)。“3/6”级杂音多为心脏有器质性病变(1分)。

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