中西医结合执业医师实践技能病例分析

来源:医学考试网 时间:2009-06-16 18:03 点击:次 字体设置:

 第一站 辨证论治题

  (根据给出的病例资料,按住院病例的书写格式完成书面辨证施治)

  范某,女,48岁,干部,已婚,于2005年1月20日就诊。

  患者月经紊乱,烘热出汗1年余。病人诉近1年来月经不规则,周期先后不定,经期4~6日,经量较前减少;烘热汗出,五心烦热,失眠多梦,腰膝酸软,皮肤燥痒;阴(和谐)道干涩,尿少色黄。末次月经2004年11月20日。既往体健,无肝炎、结核病史及药物过敏史。查体:T:37℃,P:75次/分,R:20次/分,BP:130/85mmHg.舌红少苔,脉细数。血清内分泌检查:促卵泡激素(FSH)35.780μg/L↑,促黄体素(LH)18μg/L↑,雌二醇(E2)103.6pmol/L↓。

  第二站 基本操作

  (模拟操作或演示下列问题)

  1.“隔蒜灸”如何操作?

  2.演示墨菲氏征(Murphy征)操作。

  3.气管的检查方法及临床意义。

  4.虚脱的针灸技术应用。

  第三站 临床答辩题

  (病史采集题要求根据简要病史口述如何采集病史,问答题请直接回答)

  1.急性菌痢(包括中毒型)的诊断要点是什么?

  2.简要病史:辛某,女性,60岁,喘息、胸闷3年。

  3.膀胱湿热型癃闭的主症、证机概要、治法、代表方剂是什么?

  参考答(和谐)案

  第一站 病例分析

  一般资料:范某,女,48岁,干部,已婚,于2005年1月20日就诊。

  主诉:月经紊乱,烘热汗出1年余。

  现病史:患者诉近1年来无诱因月经不规则,周期先后不定,经期4~6日,经量较前减少;烘热汗出,五心烦热,失眠多梦,腰膝酸软,皮肤燥痒等。今天来我院就诊。现症见:月经不规则,周期先后不定,经期4~6日,经量较前减少;烘热汗出,五心烦热,失眠多梦,腰膝酸软,皮肤燥痒;阴(和谐)道干涩,尿少色黄。

  既往史:既往体健,无肝炎、结核病史。

  过敏史:无药物过敏史。

  其他情况:末次月经2005年11月20日。

  体格检查:T:37℃,P:75次/分,R:20次/分,BP:130/85mmHg。

  发育正常,营养中等,神清语利,查体合作,自动体位。舌红少苔,脉细数。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称无畸形,语颤音正常,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音;心前区无隆起,叩诊心界不大,心率75次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音;腹部平坦柔软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,腹部叩鼓音,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。医 学 教育网搜集整理

  实验室检查:

  血清内分泌检查:促卵泡激素(FSH)35.780μg/L↑,促黄体素(LH)18μg/L↑,雌二醇(E2)103.6pmol/L↓。

  辨病辨证依据:

  中医辨病依据:根据患者女,48岁,临床表现为月经不规则,周期先后不定,经期4~6日,经量较前减少;烘热汗出,五心烦热,失眠多梦,腰膝酸软,皮肤燥痒;阴(和谐)道干涩等,中医诊断为绝经前后诸证。

  中医辨证依据:根据患者月经不规则,周期先后不定,经期4~6日,经量较前减少;烘热汗出,五心烦热,失眠多梦,腰膝酸软,皮肤燥痒;阴(和谐)道干涩,尿少色黄,舌红少苔,脉细数等,辨为肾阴虚证。

  病因病机分析:经断前后,天癸渐竭,冲任失调,血海蓄溢失常,故月经周期紊乱,经量减少;腰为肾府,肾主骨,肾之精亏血少,故腰酸腿软;肾阴不足,阴不维阳,虚阳上越,故烘热汗出;肾阴不足,虚热内生,故五心烦热;虚热扰心,心神不宁,故失眠多梦;精亏血少,肌肤失养,血燥生风,故皮肤瘙痒;虚热下灼,则阴(和谐)道干涩,尿少色黄;舌红少苔,脉细数均为肾阴虚之象。

  中医病证鉴别:部分妇女在绝经期前后,出现一些与绝经有关的症状,如眩晕耳鸣,心悸失眠,烦躁易怒,潮热;或面目、下肢浮肿,纳呆,便溏;或月经紊乱,情志不宁等等,称为绝经前后诸证。本病需与月经先后不定期鉴别。月经先后不定期是指月经周期时或提前时或延后七天以上者,是指育龄妇女的单纯的月经紊乱,少有眩晕耳鸣、心悸失眠、潮热、浮肿、情志不宁等绝经前后诸证的症状,二者不难鉴别。

  西医诊断依据:

  (1)女性,特定年龄阶段发病。

  (2)月经紊乱,烘热汗出1年余。

  (3)血清内分泌检查:促卵泡激素(FSH)35.780μg/L↑,促黄体素(LH)18μg/L↑,雌二醇(E2)103.6pmol/L↓。

  西医鉴别诊断:更年期综合征需与更年期精神病鉴别。二者均发病于更年期,具有一定的更年期心理变化特征,而无智能缺损、人格改变等脑器质性改变征象。而更年期精神病或以焦虑紧张的忧郁为主,伴有自罪妄想;或以妄想为主,可伴幻觉,故可鉴别。

  诊断:

  中医诊断:绝经前后诸证(肾阴虚证)。

  西医诊断:更年期综合征。

  中医治法:滋养肾阴,佐以潜阳。

  方药:左归饮合二至丸加减。

  熟地20g 山药20g 枸杞15g 山萸肉10g

  地骨皮15g 茯苓15g 炙甘草6g 女贞子15g

  旱莲草10g 龟板15g

  服法:水煎服,每日1剂,每次150ml,每日2次。

  调护:调畅情志,忌食辛辣。

  西医治疗原则:

  (1)一般治疗:心理治疗;必要时可选适量的镇静药以助睡眠,如夜晚服用安定;口服谷维素有助于调节自主神经功能。

  (2)雌激素替代治疗:原则上尽量选用天然雌激素,以取最小有效量为佳。在雌激素治疗的后半周期加用孕激素制剂,待症状消失后即可停药。注意用药期间观察。

  第二站

  1.答:用鲜大蒜头切成0.2~0.3cm的薄片,中间以针穿刺数孔,上置艾炷放在应灸的腧穴部位或患处,然后点燃施灸,待艾炷燃尽,易炷再灸,一般灸5~7壮。因大蒜液对皮肤有刺激性,灸后容易起疱,若欲不使起疱,可将蒜片向上提起,或缓慢移动蒜片。

  2.答:受检者仰卧位,双腿曲起并稍分开,两手自然放于躯干两侧。检查者站立于被检查者右侧,左手掌平放于受检者右肋下部,左手拇指指腹按压在右腹直肌外缘与右肋缘交界处(胆囊点处),然后嘱受检者缓慢深吸气。在吸气过程中,发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指,可产生疼痛而致受检者突然屏气,称Murphy征阳性。

  3.答:

  (1)受检者取坐位或仰卧位,注意使颈部处于自然正中位置,两肩等高。

  (2)检查者右手食指与无名指分别置于受检者两侧胸锁关节上。

  (3)右手中指在胸骨上切迹处置于气管正中,观察中指是否在食指与无名指中间;或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙,根据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。医 学 教育网搜集整理

  临床意义:

  (1)气管向健侧移位见于大量胸腔积液、气胸,纵隔肿瘤及单侧甲状腺肿大。

  (2)气管向患侧移位见于肺不张、肺纤维化、胸膜粘连。

  4.答:治法:回阳固脱,苏厥救逆,以督脉、任脉及手厥阴经穴为主。针灸并用,重用灸法,针用补法。

  主穴:素髎,水沟,内关。

  操作:毫针刺,用补法,并灸。

  第三站

  1.答:

  (1)夏秋季节发病,有发热、腹痛、腹泻、里急后重、脓血便或黏液便等症状,左下腹压痛。

  (2)中毒型可仅有高热、惊厥、烦躁或迅速昏迷。

  (3)粪便镜检白细胞或脓细胞每高倍视野15个以上,可看到少量红细胞。

  (4)粪便培养痢疾杆菌阳性可做出诊断。

  2.答:

  采集要点:

  (1)现病史

  根据主诉及相关鉴别询问:

  ①喘息、胸闷的诱因,持续时间,发病季节,缓解因素等。

  ②伴随症状,有无咳嗽、咳痰,呼吸困难、难以平卧,四肢水肿等。

  ③问痰的色、质、量。

  ④结合中医十问歌了解目前疾病的状况。

  ⑤诊疗经过,所做检查、诊断及治疗情况。

  (2)相关病史

  ①既往有无家族史。

  ②饮食嗜好及吸烟、饮酒史。

  ③药物过敏史。

  3.答:

  主症:小便点滴不通,或量极少而短赤灼热,小腹胀满,口苦口黏,或口渴不欲饮,或大便不畅,舌质红,苔黄腻,脉数。

  证机概要:湿热壅结下焦,膀胱气化不利。

  治法:清利湿热,通利小便。


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