2013中西医执业医师考试辅导:小儿暑温的分证论治

来源:医学考试网 时间:2012-11-15 16:44 点击:次 字体设置:

 

 证候:突然发热,微恶风寒或但热不寒,头痛无汗或少汗,口渴引饮,常伴恶心、呕吐,神烦或嗜睡,舌红,苔薄白或黄,脉浮数或滑数。

  分析:外感暑温,邪犯卫气。发热为小儿暑温的必有症状,暑邪愈重,发热愈高。由于病变迅速,初起虽有壮热,烦躁,口渴等气分证候,但邪在卫表为主,故有微恶风寒,皮肤灼热无汗等症。暑邪郁表,上扰清空,故头痛,嗜睡,颈强。热犯阳明,胃失和降,或暑邪夹湿内阻,胃气上逆,故呕吐、恶心。邪在卫气,属热证实证,故苔薄白或黄,脉浮数或滑数。

  治法:清热解毒,辛凉透表。

  方药:新加香薷饮或白虎汤加减。

  新加香薷饮适用于暑邪偏在表者。常用药:香薷为解表透暑要药,配以连翘、银花清热解毒,厚朴、鲜扁豆花化湿解暑。如有胸闷作吐,舌苔腻者,加用白蔻仁、藿香化湿和胃;卫表症状明显者,加用豆豉、荆芥、鲜荷叶、西瓜翠衣、甘菊花解暑透热;颈强者,加葛根、僵蚕、豆卷解痉撤邪。

  白虎汤适用于暑邪偏在里者,主证为高热有汗口渴。常用药:石膏清阳明之热为主药,知母协石膏清热而滋燥。如毒热明显者,加大青叶、拳参清热解毒;有汗热不解,嗜睡身重,此属暑邪夹湿,轻者加藿香、佩兰、滑石清暑化湿,重者加苍术、厚朴燥湿除满;腹满便秘,邪热壅结者,加大黄、全瓜蒌通腑泄热,或用凉膈散表里双解。

  证候:高热持续不退,颈项强直,神识昏糊或昏迷不醒,烦躁不安,或见谵语,四肢抽搐,甚则喉间痰鸣辘辘,呼吸不利,口渴引饮,大便秘结,小便短赤,舌红或舌尖生刺,舌苔多见黄糙或灰黄,脉洪数或弦大。

  分析:暑邪化火,燔灼气营。暑邪热毒蕴结气分不解,化火内窜营分,形成气营两燔之证。气分热盛,表现为高热不退,烦渴引饮;邪人营分,内犯心肝,蒙蔽心窍则神识昏糊,烦躁谵语;热引肝风则颈项强直,四肢抽搐。热盛生风,风火相煽,炼液为痰,痰随风动,阻塞肺之气道,则喉间痰鸣辘辘,呼吸不利。此即热、痰、风三证的典型表现。大便秘结,小便黄赤,为气分热盛,脏腑燥结,津液被灼之候。舌红绛起刺,苔黄灰腻,则为邪热入营,燥热内结之象。

  治法:清气凉营,泻火涤痰。

  方药:清瘟败毒饮加减。常用药:生石膏、知母大清气分之热,水牛角、生地、芍药、丹皮清解营分之毒,黄连、黄芩、栀子、大青叶清心泻火。

  如高热不退,四肢抽搐不止,热动肝风者,可加羚羊角粉、钩藤平肝熄风;神情烦躁,昏糊谵语者,加紫雪丹、牛黄清心丸清心开窍;深度昏迷,舌苔浊腻者,加胆星、天竺黄、菖蒲开窍泄浊;喉间痰鸣者,加礞石滚痰丸、鲜竹沥以涤痰。若高热、抽风、昏迷三症同时并存,舌苔黄糙或灰腻,舌红绛起刺,脉大有力者,则为毒火已成燎原之势,热、痰、风充斥肆逆,如使用一般清热、凉营、熄风等常法难济其危,宜用大剂调胃承气汤或凉膈散,以泄火通腑,釜底抽薪。若口干唇燥,小便短赤者,加用鲜生地、西瓜汁清暑护阴。

  证候:热来起伏,朝轻暮重,尤以夜间为重,昏迷加深,瞳孔无明显反应,时而双目上翻,牙关紧闭,颈项强直,四肢抽动,胸腹灼热,肢端逆冷,面色灰暗,皮肤斑疹,或有衄血,二便失禁,唇舌紫暗焦干,舌质紫绛,或光滑少津,甚则舌体卷缩僵硬,脉见沉伏而细。

  分析:邪入营血,伤阴动血。暑邪深入心肝肾三经,损伤真阴,热伏血分,气阴两衰。

  热犯阴分,阴血亏耗,故发热起伏,朝轻暮重,夜间为甚。心神被蒙,神无所主,则昏迷加深。瞳孔属肾,五脏六腑之精气皆上注于目,肝肾真阴内亏,精气耗散,故瞳孔无反应,甚则两侧大小不等,散大无光,此为内闭外脱之征象。肝主筋,开窍于目,阴血亏耗,肝之经脉失于濡养,阴伤血燥则风动,故双目上翻,牙关紧闭,颈项强直,四肢抽搐。痰热内闭,气机被遏,阳气不能达于四末,故胸腹灼热,而肢端厥冷。热伏营血,血热妄行,故衄血,皮肤斑疹显现;心开窍于舌,心阴亏损,或血瘀内著,阻于舌根,可见舌体僵硬卷缩,舌质紫绛。肾司二便,肾之精气衰竭,则二便为之失禁。营血干涸,不荣于面,故面呈灰暗。舌绛,光滑少津,脉沉伏而细,则为病人营血之征。

  治法:凉血清心,增液潜阳。

  方药:犀角地黄汤合增液汤。常用药:水牛角、鲜生地清解血分热毒,丹皮、赤芍清热凉血、活血散瘀,玄参、麦冬合生地增液养阴。此时苦寒药物需慎用,以防苦燥伤阴;纯用滋阴也在所不宜,以防留邪之弊。

  若抽搐不止者,加牡蛎、珍珠母、钩藤潜阳熄风;昏迷不醒者,加安宫牛黄丸开闭醒神,或用醒脑静,清开灵注射液静脉滴注;如突然出现面色灰白发绀,大汗淋漓,四肢厥冷,脉细微欲绝,则为气阳外脱之征,急以独参汤鼻饲,加用参附龙牡救逆汤以回阳益气,扶正救逆;如有衄血,呕吐咖啡样物,以云南白药少量多次灌服止血;如呼吸断续不匀,浅促低微,为肾气衰微,其气欲绝,加用五味子或生脉饮注射液静脉滴注,以摄纳肾气,养阴固脱。本证为病之极期,病情危重阶段,若救治不及,每易导致死亡,在治疗和护理上应采取中西医综合抢救措施。

  小儿暑温急性期一般2周左右可趋康复。病至后期,若由于邪热深重,热病之后气阴耗伤,余邪不清,往往会出现一些恢复期症状,特别是一些病重患儿,多留有阴虚邪恋,痰蒙清窍、内风扰动的证候,须继续积极治疗。

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